在職職工看普通門診，7月起可以報(bào)銷了
7月1日起，鄭州市將正式啟動實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障制度。今后，職工醫(yī)保參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)，將可按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，在職職工一年最多報(bào)銷1800元、退休職工一年最多報(bào)銷2300元。這是記者從鄭州市醫(yī)療保障局獲得的信息。
職工醫(yī)保啟用互助共濟(jì)保障新模式
此前，鄭州市職工基本醫(yī)保制度實(shí)行統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式，即“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診小病”。然而，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯，主要問題是保障功能不足，共濟(jì)性不夠，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯，有病的不夠用，沒病的用不完。
為深化醫(yī)療保障制度改革，進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，7月1日，鄭州將啟動實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制。新政按照保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動、因地制宜的基本原則，推動職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟(jì)保障模式。
個(gè)人賬戶計(jì)入辦法調(diào)整，為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%
新政實(shí)施后，將調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，也就是調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)，將現(xiàn)行的個(gè)人賬戶計(jì)入辦法調(diào)整為“在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；靈活就業(yè)參保人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，其余繳費(fèi)部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為95元”。
職工年度最高支付限額1800元
新政實(shí)施后，通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后增加的統(tǒng)籌基金用于建立職工普通門診費(fèi)用保障。新政規(guī)定，對我市參保職工一個(gè)自然年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，在省級三級甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為55%，在省、市、縣級其他等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心支付比例為65%。退休人員提高10個(gè)百分點(diǎn)。
起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，每次40元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。在職職工和退休人員統(tǒng)籌基金年度最高支付限額分別為1800元、2300元。
個(gè)人賬戶可用于父母、子女合規(guī)醫(yī)療費(fèi)支出
新政探索開展家庭共濟(jì)，明確個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
此外，個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等的個(gè)人繳費(fèi)。但是，個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
智能監(jiān)管醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行
新政實(shí)施后，參保人員憑本人的醫(yī)療保障憑證（包括醫(yī)保電子憑證、社會保障卡、居民身份證等）在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或購藥費(fèi)用，按規(guī)定由個(gè)人賬戶支付或醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷。
為加強(qiáng)對個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的動態(tài)審核管理，我市將充分運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實(shí)地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法，強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。
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